Pflegebedürftigkeit feststellen: Ablauf, Begutachtung und Pflegegrad

 

Pflegebedürftigkeit feststellen: Ablauf, Begutachtung und Pflegegrad

Wenn ein Angehöriger oder man selbst pflegebedürftig wird und auf Unterstützung angewiesen ist, kommen viele Fragen auf einmal: Wer entscheidet über den Pflegegrad? Was passiert bei der Begutachtung? Und wie lange dauert das? Habe ich einen Anspruch auf Pflegegeld?
Wir begleiten diesen Weg täglich und erklären Ihnen hier, wie das Verfahren abläuft

Der Antrag bei der Pflegekasse

Leistungen der Pflegeversicherung gibt es ausschließlich auf Antrag. Ein Anruf bei der Pflegekasse genügt, um das Verfahren zu starten. Lassen Sie sich den Eingang bestätigen: Maßgeblich für den Leistungsbeginn ist der Monat der Antragstellung, nicht das Datum des Bescheids.

 

Voraussetzung ist eine Vorversicherungszeit von mindestens zwei Jahren innerhalb der letzten zehn Jahre; eine Familienversicherung wird angerechnet. Unabhängig vom Ausgang des Verfahrens besteht ein gesetzlicher Anspruch auf kostenlose Pflegeberatung (§ 7a SGB XI), auf Wunsch auch als Hausbesuch.

Die Begutachtung

Die Pflegekasse beauftragt einen Gutachter: bei gesetzlich Versicherten den Medizinischen Dienst (MD, früher MDK), bei privat Versicherten MEDICPROOF. Der Termin findet in der Regel im häuslichen Umfeld statt und dauert etwa 60 bis 90 Minuten.

 Beurteilt wird nicht die Diagnose, sondern die Selbstständigkeit im Alltag – also die Frage, welche Tätigkeiten eigenständig gelingen und wo Anleitung oder Unterstützung erforderlich ist. Grundlage sind sechs Module mit unterschiedlicher Gewichtung:

 Selbstversorgung – Körperpflege, Ankleiden, Ernährung, Toilettengang (40 %)

Krankheits- und therapiebedingte Anforderungen – Medikamente, Wundversorgung, Arztbesuche (20 %)

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 %)

Kognitive Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (zusammen 15 %)

Mobilität – Aufstehen, Umsetzen, Treppensteigen (10 %)

Tabelle mit Pflegegraden und Punkteanzahl

Die Pflegegrade im Überblick

Aus den gewichteten Modulergebnissen entsteht eine Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 100. Sie bestimmt den Pflegegrad nach § 15 SGB XI. Für Kinder gelten gesonderte Regeln: Bewertet wird der Unterschied zu gleichaltrigen Kindern ohne Beeinträchtigung.

Zuständigkeit für die Beantragung eines Pflegegrades in Hamburg und Nordrhein-Westfalen

Die Bewertungskriterien sind bundesweit identisch – die Begutachtungs-Richtlinien gelten für alle Bundesländer gleichermaßen. Unterschiedlich ist lediglich, welcher Medizinische Dienst den Auftrag übernimmt:
Hamburg: Zuständig ist der Medizinische Dienst Nord, der auch Schleswig-Holstein betreut.
Nordrhein-Westfalen: Als einziges Bundesland hat NRW zwei Dienste – den Medizinischen Dienst Nordrhein und den Medizinischen Dienst Westfalen-Lippe. Maßgeblich ist der Wohnort.
Auch die Beratungsstrukturen sind regional organisiert. In Hamburg gibt es in jedem Bezirk einen Pflegestützpunkt – acht insgesamt, da Wandsbek zwei unterhält – ergänzt um eine eigene Anlaufstelle für Kinder und Jugendliche in Hamburg-Nord. In Nordrhein-Westfalen übernehmen überwiegend kommunale Pflegeberatungsstellen diese Aufgabe; einen Überblick über die mehr als 400 Angebote bietet der Pflegewegweiser NRW.

Fristen und Bescheid

Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang schriftlich entscheiden (§ 18c SGB XI) – das entspricht rund fünf Wochen. Wird die Frist überschritten und hat die Kasse die Verzögerung zu vertreten, besteht ein Anspruch auf 70 Euro je begonnener Woche. In Eilfällen, etwa bei einer bevorstehenden Krankenhausentlassung, gelten deutlich kürzere Fristen.
Entspricht der Bescheid nicht der tatsächlichen Situation, kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Sinnvoll ist es, zunächst das vollständige Gutachten anzufordern und die einzelnen Modulbewertungen mit dem tatsächlichen Pflegealltag abzugleichen. Bleibt der Widerspruch erfolglos, steht der Weg zum Sozialgericht offen; das Verfahren ist für Versicherte gerichtskostenfrei.

So bereiten Sie den Termin vor

Ziel der Vorbereitung ist ein vollständiges und realistisches Bild des Pflegealltags. Erfahrungsgemäß wird der Unterstützungsbedarf im Gespräch eher unterschätzt als überschätzt – etwa weil Routinen selbstverständlich geworden sind oder Betroffene ihre Situation aus Stolz beschönigen. Beides führt zu einer Einstufung, die der Realität nicht entspricht.
Pflegetagebuch führen: Dokumentieren Sie ein bis zwei Wochen vor dem Termin, bei welchen Tätigkeiten Unterstützung nötig war und wie viel Zeit sie in Anspruch genommen hat.
Unterlagen bereitlegen: Arztberichte, Entlassungsbriefe, Medikamentenplan, Hilfsmittelverordnungen, Dokumentation des Pflegedienstes.
Eine vertraute Person hinzuziehen: Sie kann Beobachtungen aus dem Alltag ergänzen.
Konkret beschreiben: Statt allgemeiner Aussagen hilft die Schilderung des tatsächlichen Ablaufs – welche Schritte gelingen selbstständig, welche nicht.
Nächtlichen Unterstützungsbedarf und psychische Belastungen ansprechen: Diese Bereiche werden häufig nicht erwähnt, fließen aber in die Bewertung ein.

Hinweis: Mit dem Pflegeneuordnungsgesetz (PNOG) liegt derzeit ein Reformentwurf vor, der unter anderem höhere Punktschwellen für die Pflegegrade 1 bis 3 vorsieht. Das Gesetz ist noch nicht beschlossen – es gelten weiterhin die oben genannten Werte. Wir aktualisieren diesen Beitrag, sobald sich der Stand ändert.

 Wir unterstützen Sie

Als ambulanter Haushalts- und Betreuungsdienst in Hamburg und im Kreis Warendorf (NRW) begleiten wir Familien von der Antragstellung bis zur Versorgung und Unterstützung im Alltag. Wenn Sie Fragen zum Verfahren haben oder eine Einschätzung Ihrer Situation wünschen, sprechen Sie uns an – die Erstberatung ist für Sie kostenfrei.
Rechtsgrundlagen: § 7a, § 14, § 15, § 18c, § 33 SGB XI. Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine individuelle Rechts- oder Pflegeberatung. Stand: August 2026.

Häufig gestellte Fragen

Wie beantrage ich einen Pflegegrad?

Den Pflegegrad beantragen Sie direkt bei Ihrer Pflegekasse. Ein Anruf genügt oft, zusätzlich empfiehlt sich ein schriftlicher Antrag. Nach der Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung der pflegebedürftigen Person.

 

Wer kann einen Pflegegrad beantragen?

Der Antrag kann von der betroffenen Person selbst gestellt werden. Ist dies nicht möglich, können auch bevollmächtigte Angehörige, gesetzliche Betreuer oder andere bevollmächtigte Personen den Pflegegrad beantragen. 

Welche Voraussetzungen gibt es für einen Pflegegrad?

Ein Pflegegrad wird vergeben, wenn die Selbstständigkeit aufgrund von gesundheitlichen Einschränkungen dauerhaft beeinträchtigt ist. Dazu zählen körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen. Die Einschränkungen müssen voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen.

 

Wie läuft die Begutachtung für einen Pflegegrad ab?

Nach dem Antrag besucht ein Gutachter des Medizinischen Dienstes die pflegebedürftige Person zuhause oder führt die Begutachtung digital durch. Dabei werden verschiedene Bereiche wie Mobilität, Selbstversorgung, kognitive Fähigkeiten und die Bewältigung des Alltags bewertet. Die erreichte Punktzahl entscheidet über den Pflegegrad.

 

Was tun, wenn der beantragte Pflegegrad abgelehnt wird?

 Wird kein Pflegegrad bewilligt oder ein zu niedriger Pflegegrad festgestellt, können Betroffene innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Eine gute Dokumentation der Einschränkungen sowie ärztliche Unterlagen können dabei helfen, die Erfolgschancen zu erhöhen.

 

 

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